Formular für den Reinigungs-Begleitschein

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Steuereinheit mit Kabel
Steuereinheit ohne Kabel
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Matratze *

Matratze inkl. Hülle
Matratze ohne Hülle
Nur Hülle
Keine Matratze

Abholung/Post *

Wird per Post gesendet
Muss abgeholt werden

Abholungsort (bei Abholung)

Station/Abteilung

Abholbereit ab?

Datum

Verpackung *

Verpackt in Tasche
Andere Verpackung

Bei andere Verpackung, welche?

Patient hatte virale oder bakterielle Infektionskrankheit* *

Nein
Ja

Wenn ja, welche?

Geräteprüfung inkl. Elektr. Prüfung (DIN EN 62353 VDE 0751-1:2015-10) erwünscht.*

Nein
Ja (CHF 24.50)

Kostenpflichtiger Auftrag* *

Die Preise sind mir bekannt.

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